Perihal : Permohonan Penetapan Wali
balikpapapan_______ 2025
Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Agama Balikpapan
Di -
Balikpapan
Assalamua’alaikum wr. wb.
Dengan segala hormat, perkenankanlah yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ________Bin/ Binti_______, Umur ___ tahun (Tempat tanggal lahir), Agama ____, Pekerjaan _______, Pendidikan _____, Tempat kediaman di Dukuh/ Kampung _____, RT. __ / RW. __, Desa/ Kelurahan ________, Kecamatan _____, Kabupaten ______.Yang selanjutnya disebut sebagai Pemohon.
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Penetapan Wali terhadap :
Nama ________Bin/ Binti_______, Umur ___ tahun (Tempat tanggal lahir), Agama ____, Pekerjaan _______, Pendidikan _____, Tempat kediaman di Dukuh/ Kampung _____, RT. __ / RW. __, Desa/ Kelurahan ________, Kecamatan _____, Kabupaten ______.
Adapun peristiwa hukum yang menjadi dasar pengajuan permohonan ini adalah sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon telah melakukan pernikahan secara sah dengan satu kali pernikahan dengan seorang laki-laki / perempuan bernama _____bin/ binti ______-pada tanggal _________ di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan _____, Kabupaten ______, Propinsi ____________sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor : ________tertanggal__ bulan ____ tahun ____.
2. Bahwa selama pernikahan tersebut Pemohon dengan suami/ istri Pemohon (____bin/binti . ______) telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri (ba’da dukhul) dan telah dikaruniai __ ( _ ) orang anak yang bernama : _______bin/ binti ____ (Laki-laki/ perempuan : tanggal lahir _________-masih sekolah kelas _____), sesuai dengan surat Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ______ yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten _____ tertanggal __ bulan ___ tahun ____.
3. Bahwa suami/ istri Pemohon (____bin/binti . ______) telah meninggal dunia pada hari ______, tanggal ___ bulan ____ tahun _____ sebagaimana surat keterangan kematian Nomor : __________ yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kelurahan ____, Kecamatan ____, Kabupaten ____ tertanggal __ bulan _____ tahun ______.
4. Bahwa Pemohon akan mengurus harta peninggalan suami/ istri Pemohon (____bin/binti . ______) , oleh karena anak Pemohon (____bin/binti . ______) belum mencapai umur 17 tahun dan belum cakap melakukan upaya tindakan hukum. Maka Pemohon memohon agar ditetapkan sebagai Wali dari anak kandung Pemohon yang bernama : ____bin/binti . ______.
5. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.
Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon memohon kepada Yang Mulia Ketua Pengadilan Agama Balikpapan Cq Majelis Hakim untuk segera memeriksa permohonan ini dan berkenan mengabulkannya dengan memberikan penetapan sebagai berikut :
PRIMAIR :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon.
2. Menetapkan Pemohon (____bin/binti . ______) sebagai Wali dari anak kandung Pemohon yang bernama : ____bin/binti . ______ (Laki-laki/ perempuan, tanggal lahir _________).
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum.
SUBSIDAIR :
Mohon putusan penetapan yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon
( ____________)
